Les dossiers de l’obstétrique

N° 493, juillet 2019, p. 9 à 11

 

Constipation et LOSA

 

 

Introduction

 

Jour après jour, la femme ressent les fluctuations hormonales de son cycle de vie. En effet, de la naissance à la mort, les étapes sont nombreuses, ayant toutes des répercussions physiopathologiques plus ou moins intenses sur la gente féminine.

Une étape particulièrement remarquable est celle de la gestation qui se poursuit, après le cataclysme émotionnel et physique du don de la vie, par la période du post-partum.

Nous allons nous intéresser dans cet article, tout d’abord aux Lésions Obstétricales des Sphincters de l’Anus (LOSA), puis à la constipation du post-partum, pour ensuite voir combien l’association des deux peut être délétère, et enfin comment  la prévenir.

 

Les Lésions Obstétricales du Sphincter Anal (LOSA)

 

Les LOSA concernent les déchirures du 3ème et 4ème degré selon la classification anglo-saxonne, ou les périnées complets non compliqués et compliqués selon la classification française (fig.1 et 2)

Figure 1et 2 : classification des déchirures périnéales à l’accouchement

 

La prévalence des LOSA se situe, selon les études, entre 0,25 et 6% (1-2-3). Mais ces chiffres sont à discuter.

En effet, une étude irlandaise de 1998 a montré que la recherche systématique par échographie anale des LOSA révélait une déchirure occulte du sphincter anal chez 35% des primipares (4).

LE CNGOF, en 1999, indique 35% de lésion du sphincter anal chez la primipare, et 40% chez la multipare. (5)

De plus, l’identification de LOSA est examinateur dépendant. Il a été révélé par une étude londonienne en 2009 que 41 % des internes et 16 % de sages-femmes décrivent un périnée simple  alors qu’il existe une atteinte sphinctérienne (6). De la même façon, une étude londonienne de 2002 a montré que l’examen par un opérateur expérimenté augmentait de 15% la mise en évidence du taux de déchirures graves (7). Ceci explique sûrement que le CNGOF recommande, en cas de doute sur le diagnostic d’une LOSA, de demander un second avis (grade C) (8).

Enfin, le côté asymptomatique des lésions des sphincters de l’anus dans les ¾ des cas n’est pas négligeable (9), car l’absence de plainte entraîne l’absence d’exploration et donc l’absence de diagnostic.

Aux vues de ces éléments, il semble évident que la prévalence des LOSA est bien supérieure à celle initialement citée. 

 

Nous retiendrons les facteurs de risques principaux des LOSA suivants : une courte distance ano-vulvaire, une phase d’expulsion prolongée, une macrosomie fœtale > 4 kg, une présentation occipito-postérieure, de la face ou du siège, un accouchement très rapide « en boulet de canon », ou encore une extraction instrumentale.  (1-3-4-10)

 

A noter la morbidité importante liée aux LOSA, celles-ci engendrant un panel de conséquences non négligeables : douleurs périnéales, dyspareunie, incontinence anale, fistules recto ou ano-vaginales, sans oublier les non moindres troubles psychologiques inhérents à la honte sociale de ces symptômes. (1) 

Car malgré toutes les libertés, les ouvertures, et les tolérances que notre société tente d’acquérir, les troubles de la sphère périnéale et qui plus est de la sphère anale font partie de ces sujets pour lesquels le tabou reste de mise, en dehors de certains cabinets médicaux.

 

La constipation dans le post-partum

 

Nous retiendrons comme définition de la constipation des selles rares (<3/semaine), associées à une dyschésie avec nécessité d’efforts de poussée, et une sensation d’exonération incomplète.

 

Le statut hormonal de la gestante explique en grande partie l’incidence augmentée de la constipation pendant la grossesse. En effet, la motricité intestinale est diminuée sous l’effet de l’imprégnation hormonale oestroprogestative, de l’augmentation des taux sériques de relaxine, et de la diminution de sécrétion de motiline (11). L’ensemble des phénomènes de cercles vicieux de la constipation expliquent que celle-ci ne régresse pas immédiatement dans le post-partum.

 

La Cochrane également nous indique que le risque de constipation dans le post-partum est majoré par la présence d'hémorroïdes, la douleur au site d’épisiotomie, les effets hormonaux de la grossesse et la supplémentation en fer. (12)

 

De plus, anatomiquement, après un accouchement par voie basse, la paroi vaginale postérieure (Ap et Bp en classification Pop-Q) est affaissée de 0,6cm en post-partum, Les rectocèles également voient leur prévalence multipliée par 3. (13) Or ces 2 éléments sont des facteurs de risque connus de constipation.

 

Nous voyons donc que constipation et post-partum sont très fréquemment associés.

 

Association LOSA et constipation.

 

Il a été démontré que, pendant le post-partum, la constipation était le facteur de risque le plus important dans l’apparition des fissures anales (indice de confiance de 95%) (14).

 

Par ailleurs, au cours des différentes phases de cicatrisation, on notera que la phase de bourgeonnement qui a lieu du 4ème jour à la 3ème semaine permet l’obtention d’un tissu qui ne possède que 20% de sa résistance ultérieure (sachant qu’à terme le tissu cicatriciel aura une résistance de 70% par rapport au tissu originel). (15)

 

Nous pouvons ainsi aisément imaginer combien la constipation peut mettre en péril l’intégrité d’une suture dans les premiers jours qui suivent sa réalisation. 

 

A noter par ailleurs que cette réflexion peut tout à fait s’étendre à l’ensemble des sutures périnéales du post-partum. En effet, l’IRM dynamique a mis en évidence la descente de toutes les structures périnéales lors des efforts de poussée en post-partum (13). Cet étirement tissulaire à l’exonération qui sera majoré par des selles dures et des efforts de poussée importants peut tout à fait engendrer la désunion d’une suture périnéale, quelque soit le degré de la déchirure puerpérale initiale.

 

Il semble donc indispensable, afin d’éviter la désunion des cicatrices obstétricales, de tout mettre en œuvre pour éviter une constipation dans le post-partum immédiat.

 

Prévenir la constipation du post-partum

 

A ce titre, la SNF de Colo-proctologie à émis en 2016 des RPC dont nous retiendrons les éléments suivants. (16-17) 

Concernant les règles hygiéno-diététiques : arrêter les traitements médicamenteux pouvant occasionner une constipation secondaire (tels les supplémentations martiales), améliorer la position défécatoire, augmenter l’apport quotidien en fibres, consommer des eaux riches en magnésium.

Concernant l’utilisation des laxatifs : les laxatifs osmotiques sont en première ligne (lactulose, sorbitol et galactose), en combinaison avec les suppositoires d’Eductyl®.  Une association par laxatif de lest (Spagulax®, ispaghul) est également possible. 

A noter l’absence de passage systémique de ces traitements, et donc leur innocuité chez la femme allaitante, comme le confirme le CRAT. (18)

A  préciser également qu’il est préférable d’éviter l’utilisation de laxatifs lubrifiants comme  l’huile de paraffine, ce traitement pouvant occasionner une diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K). Quand aux laxatifs stimulants, leur utilisation au long court est fortement déconseillée.

 

En pratique, sachant la prévalence non négligeable à la fois des LOSA et de la constipation dans le post-partum, ainsi que le risque potentiel lorsque ces 2 derniers éléments sont associés d’une désunion de la ou des sutures périnéales obstétricales, sachant également l’innocuité du traitement par certains laxatifs, pourquoi ne pas prévenir la constipation de manière systématique en post-partum ?

De ce point de vue, alors que la HAS dans ses recommandations de bonne pratique de mars 2014 recommande d’interroger les femmes sur la reprise du transit dans les 3 jours suivant la naissance et de n’instaurer un traitement médicamenteux qu’en cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques (19).  Nous pourrions proposer un traitement préventif systématique de la constipation en post-partum par un laxatif osmotique associé aux suppositoires d’Eductyl® et/ou au laxatif de lest, en complément bien sûr des mesures hygiéno-diététiques idoines. Ce traitement serait allégé voire stoppé en fonction de la reprise réelle d’un transit physiologique.

 

Conclusion

 

La période du post-partum est une période de clivage psychologique pour la femme : elle devient à la fois une mère, une femme et une compagne, le tout au sein d’un couple parental. Cette période de déséquilibre demande de l’énergie pour préserver une harmonie personnelle et familiale. Dans cette période de troubles, essayons de garantir l’unicité de la femme dans son corps et dans son périnée, en évitant une désunion de cicatrice causée par la constipation et les importants efforts d’exonération qui y sont rattachés.

Ainsi et pour la santé globale des femmes et de leur périnée, un traitement systématique de la constipation qu’il soit curatif ou préventif semble être une nécessité pour toutes les femmes  en maternité ayant eu un accouchement par voie basse.

 

Mme Maud MEUNIER

Sage-Femme D.E.

DESU Suivi gynécologique de prévention et consultation de contraception

DESU Prise en charge des pathologies pelvi-périnéales de la femme

Maison de Santé, Place des vents provençaux, 13 140 MIRAMAS

maud.meunier-sage-femme@laposte.net, 06 87 10 91 73

 

Maud MEUNIER

Formation

 

17 allée du Radassier,

13 300 Salon de Provence